Hoewel de effecten van ledematenlengteverschillen (LLD's) verreikend zijn, zijn de biomechanische beheersopties voor deze aandoening ook enorm. In het licht hiervan leggen de panelleden hun ervaringen uit met optimale LLD-evaluatie en welke componenten van orthesen en liften ze gebruiken om deze aandoening te behandelen.

 

Q:

Wat is volgens u de meest effectieve en betrouwbare benadering om een ​​ledemaatlengteverschil (LLD) in uw ervaring te beoordelen?

A:

In zijn vroege praktijk, Joseph D'Amico, gebruikte DPM klinische en radiografische tests om het bestaan ​​van LLD vast te stellen. De niveaus van de voorste en achterste iliacale wervelkolom, scheefstand van de bekkenrand, asymmetrie van huidplooien, asymmetrie van calcaneale standpositie en bewegingsbereik, anterieure superieure iliacale wervelkolom (ASIS) of metingen van navel naar mediale malleolus en staande röntgenfoto's werden allemaal gemeten en/of beoordeeld.

 

"Het komt met ervaring." "Ik ontdekte dat geen van deze methoden de functiesymmetrie testte", zegt Dr. D'Amico. "Omdat observationele ganganalyse een slechte indicatie van voet- en ledematenfunctie is gebleken, begon ik computerondersteunde ganganalyse te gebruiken om asymmetrie van ledematen te onderzoeken." 1,2

 

Dr. D'Amico beschouwt een vergelijking van temporele parameters, plantaire druk en zwaartepunttrajecten als de belangrijkste en meest betrouwbare markers. Voor deze tests zegt hij dat hij de voorkeur geeft aan computerondersteunde loopanalyse omdat andere diagnostische benaderingen de krachten die onder de voet en in de schoen optreden niet kunnen evalueren. Volgens dr. D'Amico helpen de gegevens van de computerondersteunde loopstudie clinici bij het maken van een nauwkeurigere evaluatie of het individu symmetrisch werkt.

 

Dr. D'Amico legt uit: "Net als banden op een auto, is het idee om beide wielen precies uitgelijnd te hebben en in hetzelfde tempo te laten draaien gedurende dezelfde tijd, waarbij dezelfde druk wordt gegenereerd."

 

Volgens Stanley Beekman, DPM, is een grondiger onderzoek vereist dan alleen het meten van de lengte van de ledematen.

 

"De lengte van het ene been in vergelijking met het andere is nutteloos, tenzij het wordt vergeleken met de rest van het lichaam", zegt Dr. Beekman.

 

Als bijvoorbeeld het lange been van een patiënt wordt gecompenseerd door disfunctie van het achterste deel van het iliosacraal gewricht, is er geen sprake van een functionele deficiëntie. Dr. Beekman stelt voor om de spina iliaca anterior superior ten opzichte van de grond te beoordelen in neutrale en ontspannen posities, evenals de spina iliaca posterior superieur ten opzichte van de grond in neutrale en ontspannen posities, dorsaalflexie van de enkel en het lopen.

 

"Ik zet beenlengteverschillen automatisch in mijn differentiaaldiagnose als de patiënt eenzijdige voet- of beenklachten heeft", zegt R. Daryl Phillips, DPM.

 

Dr. Phillips daarentegen benadrukt de noodzaak van een volledige geschiedenis. Hij informeert naar een voorgeschiedenis van rugpijn, spieruitputting, sacro-iliacale gewrichtspijn en of de symptomen erger zijn bij het staan ​​of lopen bij patiënten waarvan hij vermoedt dat ze LLD hebben. Als de patiënt ja antwoordt, moeten podotherapeuten zoeken naar een functionele of anatomische beenlengteverschil, volgens Dr. Phillips.

 

Vanwege de problemen bij het correct identificeren van de vereiste oriëntatiepunten, gebruikt Dr. Phillips niet langer een meetlint om de lengte van de individuele ledemaatsegmenten te bepalen. In plaats daarvan voert hij een niet-belastende beoordeling uit terwijl de patiënt in rugligging ligt, en plaatst vervolgens de romp en benen zo dat er een rechte lijn kan worden getrokken van de neus door het manubrium sternae naar de symphysis pubis, evenals een punt waar de knieën of malleoli touch.

 

"Vervolgens, met gelijke kracht op beide benen, controleer ik of de onderkant van de hielen zich op hetzelfde distale niveau bevindt of dat de ene meer distaal is dan de andere", legt Dr. Phillips uit. "Hoewel dit geen exacte meting is, laat het wel een potentieel verschil zien."

 

Dr. Phillips vraagt ​​de patiënt vervolgens om comfortabel te gaan staan ​​en onderzoekt de hoogte van de boog, de mediale prominentie van de naviculare en mediale malleolus en/of calcaneale eversie op asymmetrie. Asymmetrie in de spanning van de knieholte, die aangeeft of de ene knie meer gebogen is dan de andere, is ook iets waar hij naar op zoek is. Ten slotte onderzoekt hij de hoogte van de bekkenrand op gelijkheid. Dr. Phillips kan een radiografisch beenlengteverschilonderzoek uitvoeren terwijl de patiënt staat om de specifieke anatomische parameters te identificeren als het lichamelijk onderzoek een beenlengteverschil aan het licht brengt.

 

Q:

Met welke variabelen houdt u rekening bij uw beslissing om een ​​LLD al dan niet te behandelen?

A:

Volgens bepaalde onderzoeken heeft meer dan 90% van de bevolking een zekere mate van asymmetrie van de ledematen, zegt Dr. D'Amico, die eraan toevoegt dat de gemiddelde opening minder dan 1.1 cm is en dat de meeste mensen dit gemakkelijk kunnen corrigeren .

3-5 Terugkerende asymmetrische symptomen, vooral die van de lage rug, kunnen volgens Dr. D'Amico de grootste zorg van een patiënt zijn in gevallen met een grotere LLD.

 

"Dat wil niet zeggen dat verschillen van minder dan een halve inch niet zullen resulteren in asymmetrische krachten en symptomatologie," legt Dr. D'Amico uit, "aangezien idealiter alle mechanische modellen efficiënter werken en de minste hoeveelheid energie gebruiken wanneer symmetrisch werken.”

 

Hij gaat verder met te stellen dat zelfs kleine verschillen van een achtste inch bestaande pathologie kunnen verergeren, in stand houden of triggeren, vooral in stressvolle situaties zoals die worden aangetroffen in repetitieve sporten zoals hardlopen. Over het algemeen gelooft Dr. D'Amico dat de druk die op het bewegingsapparaat wordt uitgeoefend en de reactie daarop zullen aangeven of pathologie al dan niet zorg vereist.

 

"Omdat symmetrische functie de ideale toestand is, vereist asymmetrische functie studie, vooral bij actieve individuen", zegt Dr. D'Amico.

 

Asymmetrische symptomen en bijbehorende asymmetrie zijn volgens dr. Beekman de meest essentiële bepalende variabelen voor therapie van een LLD.

 

"Als een patiënt het kubusvormige syndroom, peroneale tendinitis, chronische enkelverstuikingen, achillespeesontsteking, iliotibiale bandsyndroom of trochanter bursitis heeft, en ik identificeer een structurele of functionele tekortkoming aan die kant, dan zou het aanpakken van de asymmetrie deel uitmaken van de behandeling," legt dr. Beekman uit. "Als er echter een equinus ontstaat als gevolg van een functioneel kort been, kan er een compensatie ontstaan ​​die pronerende symptomen van een lang been nabootst."

 

Dr. Phillips is van mening dat rugpijn die verergert door staan ​​of lopen moet worden behandeld met podologische therapie.

 

“Ik vertel patiënten nooit dat ik hun rugpijn kan genezen; in plaats daarvan vertel ik ze dat ik misschien kan helpen”, legt dr. Phillips uit.

 

Hij betoogt verder dat het bepalen van de fundamentele oorzaak van het probleem van cruciaal belang is voordat wordt besloten hoe en of het moet worden verholpen. Als er echter symptomen aanwezig zijn, adviseert Dr. Phillips dat behandeling meestal vereist is. Als een volwassen patiënt geen symptomen in zijn rug, benen of voeten heeft, zoekt hij meestal geen therapie, maar Dr. Phillips gelooft dat dit een ongebruikelijke gebeurtenis is.

 

Q:

Wat is uw grondgedachte en methodologie voor het omgaan met LLD? Hoe zou u deze logica gebruiken om orthesen voor te schrijven en te maken voor deze patiënten?

A:

Volgens Dr. D'Amico is zijn primaire doel het opnieuw uitlijnen van de bot- en weke delencomponenten van de voet en enkel door het voorschrijven van op maat gemaakte voetorthesen te combineren met het strekken van strakke spieren en het versterken van zwakke spieren. Dit geldt met name in gevallen van functionele ongelijkheid, die wordt opgelost zodra herschikking en verbeterde functie zijn bereikt.

 

Wanneer dr. D'Amico asymmetrie opmerkt, begint hij in-shoe lift-therapie door een vilten hiellift van een kwart inch toe te voegen aan het kortere ledemaat en de patiënt opnieuw te testen. Als er geen symmetrie wordt bereikt, voegt hij nog een achtste inch toe voordat hij opnieuw test, tot een lift van vijf achtste inch of een hiellift van een halve inch met een complete voetzool van een achtste inch. Dr. D'Amico evalueert de patiënt drie maanden na het verkrijgen van symmetrie. Hij beweert dat de lift meestal kan worden verwijderd of verkleind.

 

"Liften zijn niet eeuwig", zegt Dr. D'Amico, "aangezien het lichaam de neiging heeft om de mechanica die de lift teweegbrengt te integreren en ernaar streeft om het effect waar mogelijk zelf te recreëren."

 

Dr. Beekman benadrukt de noodzaak om de behandeling te bepalen op basis van de geschiedenis van de patiënt en evaluatie van het looppatroon, inclusief wanneer moet worden doorverwezen naar een osteopaat, chiropractor of fysiotherapeut. Indien geen van bovengenoemde specialisten bereikbaar is, kan een lift aan de zijde met de onderste spina iliaca posterior superior worden overwogen. Als de asymmetrie echter wordt veroorzaakt door een beperking van de wervelkolom (zoals gezien door een asymmetrie van het niveau van het hoofd tijdens het voortbewegen), zal de lift het probleem verergeren, aldus dr. Beekman. Als de klachten van de patiënt een pronatiecomponent hebben, kan de lift volgens dr. Beekman in de orthesen worden opgenomen.

 

Dr. Beekman schrijft orthesen voor als zowel de spina iliaca anterior als posterior superior waterpas zijn en ongelijk worden wanneer de patiënt zich in de ontspannen stand van de calcaneus bevindt. Bij het uitdelen van de apparaten zorgt hij ervoor dat het bekken van de patiënt vlak is (of in ieder geval verbeterd) wanneer hij erop staat.

 

Dr. Beekman vervolgt: "Als de spina iliaca anterior en posterior superior hoog zijn aan dezelfde kant terwijl de patiënt in neutrale calcaneale stand staat, is er een structureel probleem met de beenlengte dat een lift kan verhelpen." Volgens dr. Beekman is pronatie een compensatie als de twee iliacale stekels waterpas worden gehouden door een ontspannen calcaneale stand. Orthesen zonder de juiste lift zullen volgens dr. Beekman in dit geval leiden tot proximale pathologie.

 

Dr. Beekman stelt dat de patiënt een primaire iliosacrale disfunctie heeft als de spina iliaca anterior en posterior superior aan weerszijden verhoogd zijn. Een subluxatie van de laterale talus wordt aangegeven door ongemak van de sinus tarsi aan de zijde van de onderste spina iliaca posterior superior.

 

Dr. Beekman legt uit: "Er is een acupunctuurpunt genaamd GB 40." "Ik gebruik een sinus tarsi-injectie en draai de naald twee keer rond om dit aan te pakken." Dit corrigeert vaak de achterste innominaat van die kant.

 

Hij erkent dat musculotendineuze evenwichtsoefeningen of verwijzing naar een osteopaat, chiropractor of fysiotherapeut nuttig kunnen zijn.

 

Dr. Beekman gebruikt hiel- en zoolliften die niet hoog genoeg zijn om een ​​secundaire kromming van de wervelkolom of transversale rotatie van het bekken te veroorzaken. Hij beweert dat een hiellift in de schoen overal van een kwart tot een halve inch kan zijn. Als dit de symptomen niet verlicht, raadt Dr. Beekman aan om een ​​schoenmaker een hiellift aan de buitenkant van de schoenen te laten toevoegen en een zoollift die omgekeerd evenredig is met de hoeveelheid equinus die de patiënt heeft.

 

De staande radiologische studie, volgens Dr. Phillips, kan de exacte lengte van de benen onthullen, evenals veel over de functie. Hij wijst erop dat een functioneel beenlengteverschil kan worden veroorzaakt door asymmetrieën in heup- en beenhoeken in het coronale vlak. Als de LLD alleen functioneel is, behandelt hij alleen de functie. Dr. Phillips kan echter extra lift geven onder de korte zijde als deze anatomisch correct is.

 

Wanneer het kleine been minder dorsiflexie van het enkelgewricht heeft dan het lange been, gebruikt hij een hiellift. Als beide zijden van het enkelgewricht gelijke dorsiflexie hebben, kan Dr. Phillips een lift gebruiken die over de hele lengte van de schoen loopt.

 

"Het is altijd een kwestie van of ik de lift aan de binnen- of buitenkant van de schoen moet gebruiken", voegt Dr. Phillips toe. "Een kwart tot een halve inch hiellift kan normaal gesproken in de schoen worden opgevangen, afhankelijk van de schoendiepte. Meer dan een halve inch geeft meestal aan dat de schoen moet worden aangepast.

 

Dr. Phillips zegt dat als het verschil minder dan een centimeter is en er weinig pronatie is in beide voeten, hij misschien gewoon een lift aan de korte kant moet gebruiken. Wanneer patiënten LLD compenseren door de voet op het lange been meer te proneren dan op het korte been, vindt hij dat de overmatige pronatie aan de lange zijde niet vaak automatisch corrigeert bij het optillen van het korte been.

 

"De meerderheid van deze mensen heeft extra orthopedische therapie nodig", zegt Dr. Phillips. "Meestal voeg ik de lift gewoon toe aan de orthese", zegt de arts, "zodat de patiënt niet al zijn schoenen hoeft te liften."

 

Dr. Beekman werkte eerder aan het Ohio College of Podiatric Medicine als assistent-professor Podopediatrie en sportgeneeskunde (nu het Kent State University College of Podiatric Medicine). In zowel podotherapeutische orthopedie als podotherapeutische chirurgie was hij board-gecertificeerd. Dr. Beekman oefent geen geneeskunde meer uit.

 

Dr. Phillips is de directeur van de residentie in podiatrische geneeskunde en chirurgie in het Orlando Veterans Affairs Medical Center in Orlando, Florida. Hij heeft de diploma's American Board of Foot & Ankle Surgery en American Board of Podiatric Medicine. Dr. Phillips is klinisch vrijwillig hoogleraar Podiatrische geneeskunde aan het University of Central Florida's College of Medicine. Hij is ook lid van de American Society of Biomechanics.

 

Dr. D'Amico is professor en voormalig voorzitter van de afdeling Orthopedie van het New York College of Podiatric Medicine. Hij is een Fellow van het American College of Foot and Ankle Orthopaedics en een Fellow van de American Academy of Podiatric Sports Medicine. Hij is een diplomaat van de American Board of Podiatric Medicine, een Fellow van het American College of Foot and Ankle Orthopaedics en een Fellow van het American College of Foot and Ankle Orthopaedics. Dr. D'Amico is een in New York City gevestigde privébeoefenaar.

 

1. CA Oatis Gait-beoordelingsdoelen. Ganganalyse, onder redactie van RL Craik en CA Oatis. Mosby, St.Louis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. Running's shoe-ground-interface. Symposium over de voet en het been in hardloopsporten, onder redactie van RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982: 30-44.

 

3. Verschil in lengte van ledematen: een elektrodynografisch onderzoek. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 in J Am Podiatr Med Assoc.

 

Sleutels tot het herkennen en behandelen van lengteverschillen in ledematen, D'Amico JC. Podotherapie vandaag, vol. 27, nee. 5, blz. 66-75, 2014.

 

Verschil in lengte van ledematen: diagnose, klinisch belang en beheer, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 in J Am Podiatr Med Assoc.